Міжнародний День розсіяного склерозу відзначається щорічно 26 травня
Міжнародний День розсіяного склерозу (РС) був встановлений Міжнародною федерацією товариств розсіяного склерозу з метою інформування про проблему розсіяного склерозу.
Розсіяний склероз – це хвороба, що вражає головний мозок, зорові нерви, спинний мозок, що призводить до порушення відповідних функцій організму. Вона характеризується утворенням хаотично розсіяних вогнищ демієлінізації – втрати мієліну, білої жирової речовини, що покриває аксони – нервового волокна.
До 1835 року про захворювання нічого не було відомо, коли французький лікар Ж.Крювелье описав перший випадок. До середини 19 ст. вже були відомості про значне число випадків, і в 1868 французький невролог Ж. Шарко підсумовував патоморфологічні ознаки розсіяного склерозу і розробив його діагностичні критерії.
Розсіяний склероз звичайно починається в молодості, але може проявитися в будь-який період від 15 до 60 років. Жінки більш схильні до захворювання, ніж чоловіки. Найвища захворюваність – серед осіб білої раси, що живуть в помірному кліматі. Хвороба не передається у спадок. У списку причин повної інвалідності у продуктивному періоді життя розсіяний склероз посідає ведуче місце серед неврологічних захворювань.
Про лікування, діагностику та нове в фармтерапії росіяного склерозу розповіли Олександр Олександрович Марцинкевич – лікар-невропатолог вищої категорії, кандидат медичних наук, завідувач неврологічного відділення для хворих з порушенням мозкового кровообігу КНП «Чернігівська обласна лікарня» ЧОР та Сергій Олександрович Карета – лікар-невропатолог вищої категорії , кандидат медичних наук, спеціаліст Обласного центру запальних і демієлінізуючих захворювань нервової системи.
РОЗСІЯНИЙ СКЛЕРОЗ (РС)
Що викликає РС?
Відомо, що ця хвороба являє собою аутоімунний процес, тобто порушується нормальне функціонування імунної системи. В результаті цього, імунна система, яка в нормі протидіє збудникам інфекцій, що потрапляють до нашого організму зовні (напр., бактерії, віруси), починає схожим чином діяти проти речовини нервової системи (мієліну) та клітин, що її виробляють (олігодендроцитів), в результаті чого виникають вогнища запалення і прогресують дегенеративні зміни у головному та спинному мозку. Тобто, за аутоімунних захворювань клітини організму починають руйнувати власні тканини, як чужорідні, а у хворих на РС мішенню для такого руйнування стає мієлін ЦНС.
Вважається, що такий аутоімунний процес може бути спровокований вірусними та іншими інфекціями, гострим та хоронічним стресом, неблагоприємними факторами довкілля тощо. Схильність до РС обумовлена генетичними (спадковими) факторами.
Узагальнюючи, події, що призводять до захворювання на розсіяний склероз і ураженням ним центральної нервової системи, можна уявити таким «ланцюгом»:
▪ Генетично обумовлена схильність + провокуючі фактори (інфекція та інші фактори довкілля) > що призводить до >
▪Порушень в роботі імунної системи з розвитком аутоімунного процесу проти структур ЦНС + підвищена проникливість активованих імунних клітин до ЦНС > що призводить до >
▪Ураження аутоімунним та дегенеративним процесом нервової системи з розвитком симптомів РС.
Важливо розуміти, що розсіяний склероз – це не захворювання нервової системи само по собі, а ураження нервової системи внаслідок порушення функціонування імунної системи вцілому, при чому із значною долею вродженої і спадкової схильності до цього захворювання.
При РС у нервовій системі паралельно відбувається два патологічних процеси: 1) запальний процес з виникненням вогнищ запалення у різних ділянках головного та спинного мозку і утворенням так званих «склеротичних бляшок» – ці вогнища запалення виникають як при загостренні захворювання, так і в період, коли симптоми захворювання відносно стабільні (тобто, період так званої «ремісії»), 2) «дегенеративні» зміни тканини головного та спинного мозку, що з часом призводять до різного ступеню вираженості атрофії ділянок ЦНС – звичайно відбувається повільно на протязі всього захворювання. Перший або другий патологічний процес і його інтенсивність переважають при різних формах РС.
Залишається відкритим питання, що саме є активуючим фактором і запускає атаку імунної системи проти нервової системи.
Чи можна вилікувати розсіяний склероз?
Ні. На привеликий жаль, на даному етапі розвитку медицині – ні. Не зважаючи на те, що це захворювання є одним з найбільш вивчених в неврології, на сьогодні не існує лікування, яке дозволяє остаточно його вилікувати, і, зважаючи на складність цього захворювання, навряд чи це стане можливим найближчим часом. Розсіяний склероз -хронічне захворювання, яке залишається з пацієнтом на все життя. Але існує лікування, яке може суттєво сповільнювати прогресування захворювання, відстрочувати повторні його загострення, та сповільнювати інвалідизацію пацієнта вцілому.
Різні методики лікування можуть бути більш чи менш ефективними при різних формах РС. На сьогодні стандартом в лікуванні рецидивуючих форм РС (зниженні частоти загострень та сповільнення прогресування РС) вважаються препарати інтерферонів-бета та копаксон, а в лікуванні загострень -глюкокортикоїдні гормони (див. нижче).
Крім вже офіційно ухвалених і ліцензованих, так званих «стандартних», препаратів для лікування РС, є ціла низка нових препаратів, як таблетованих, так і ін’єкційних форм, що знаходяться на різних стадіях вивчення і удосконалення їх використання, які з часом можуть стати основними в лікуванні даного захворювання, так як попередні дані відносно їх ефективності і переносимості є досить обіцяючими.
Крім того, існують методики, які дозволяють впливати на вираженість тих чи інших конкретних симптомів, і таким чином покращувати якість життя пацієнтів з РС.
Чи існують лікарські засоби, які здатні попередити РС?
Дотепер не існує медикаментів, методик лікування або дії на організм людини, які б попереджали виникнення розсіяного склерозу, або попереджали перетворення перших його проявів у клінічно достовірний розсіяний склероз. У той же час, існують засоби, які можуть сповільнювати або відстрочувати, навіть на тривалий період, перетворення дебюту захворювання (першого ізольованого клінічного синдрому) у «клінічно достовірний РС», тобто виникнення повторного загострення і появу нових вогнищ ураження в нервовій системі. До таких препаратів відносяться інтерферони-бета (див. нижче) та деякі препарати, які на сьогодні знаходяться на стадії вивчення.
Які засоби призначені для лікування РС?
Тактика лікування залежить від форми розсіяного склерозу. Вона одна у разі рецидивуючої чи рецидивуючо-прогресуючої, та інша при формах РС без наявності загострень. Треба, сказати, що не всі хворі реагують на лікування однаково, у деяких випадках у одного конкретного пацієнта виявляється ефективним один метод і в той же час неефективним інший альтернативний підхід.
В цілому лікування можна розділити на дві складові:
1) лікування, яке безпосередньо діє на процес захворювання, підлеглі патологічні процеси в імунній та нервовій системі, що викликають загострення і прогресування РС, тобто, лікування, що змінює перебіг і прогресування захворювання,
2) лікування, яке діє на симптоми захворювання, зменшуючи їх і таким чином покращуючи стан хворого, але при цьому не діє на причину захворювання чи його перебіг і прогресування.
У період загострення на сьогодні доказану ефективність в лікуванні загострень РС мають:
1) Глюкокортикоїдні гормони (напр., преднізолон, дексаметазон, метилпреднізолон) -застосування цих препаратів у період загострення а) скорочує період загострення, б) зменшує вираженість неврологічних порушень при загостренні, та в) вираженість порушень, що залишаються після загострення.
Глюкокортикоїди вважаються основним методом і стандартом лікування загострень розсіяного склерозу.
2) Імуноглобулін (внутрішньовенно) – досвід його використання вказує, що ефективність внутрішньовенного імуноглобуліну може дорівнювати ефективності глюкокортикоїдних гормонів. Звичайно імуноглобулін застосовується у разі недостатньої ефективності глюкокортикоїдів.
3) Плазмаферез – або «очищення плазми крові» від активних речовин імунної системи, що викликають руйнівну атаку на нервову систему і, відповідно, загострення РС. Ця методика звичайно використовується значно рідше, звичайно у разі неефективності двох попередніх.
Кожна з методик має свої переваги і недоліки, про що Ви можете у разі потреби дізнатись у свого лікаря.
Інша тактика лікування у період ремісії при рецидивуючій і рецидивуючо-прогресуючій формах РС. Для попередження загострень і зменшення накопичення неврологічних порушень з часом захворювання використовують глатирамера ацетат (Копаксон) та препарати двох видів інтерферонів бета – бета-інтерферону 1b (Бетаферон) та бета-інтерферону 1а (Ребіф та Авонекс).
Всі ці препарати потребують тривалого використання, насправді, їх використання є оправданим у разі тривалого застосування (на протязі років), доступні вони лише в ін’єкційній формі. Сенс їх застосування полягає саме в зменшенні ризику загострень і накопичення неврологічних порушень на протязі захворювання, а НЕ в покращенні стану і зникненні вже наявних неврологічних порушень.
Що таке інтерферони?
Інтерферонами називають білки, що виробляються клітинами імунної системи організму, та регулюють її функціонування. Поряд з природними інтерферонами, інтерферони синтезують з допомогою біотехнологічних методів. Існує декілька видів інтерферонів, альфа-, бета- та гама-. В лікуванні розсіяного склерозу доказану ефективність мають лише інтерферони-бета. Це такі препарати як Ребіф, Бетаферон, Авонекс. Крім лікування РС, інтерферони, як клас фармакологічних засобів, використовують для лікування різних захворювань, наприклад онкологічних захворювань або вірусних інфекцій. Інтерферони-альфа та –гама, навпаки, можуть мати негативний вплив при застосуванні у хворих на РС.
Що таке Копаксон?
Одним з напрямків в терапії РС є Копаксон (Глатирамер Ацетат для ін’єкцій). Він являє собою нестероїдний засіб, що не відноситься до інтерферонів, але звичайно уповільнює розвиток хвороби протягом тривалого часу. Препарат добре переноситься і, зазвичай, не викликає у пацієнтів побічних ефектів.
На сьогодні інтерферони (Ребіф, Авонекс, Бетаферон) та Копаксон вважаються стандартом в лікуванні рецидивуючого-ремітуючого розсіяного склерозу з метою зниження частоти загострень та прогресування інвалідизації – ефективність даних препаратів згідно різних досліджень становить біля 30% (тобто на 30% нижчий ризик виникнення загострень РС та сповільнення накопичення інвалідизуючих неврологічних порушень).
Що таке цитостатики?
Крім того, у разі значного швидкого прогресування і повторних загострень незважаючи на використанні глюкокортикоїди, плазмаферез, для сповільнення процесу захворювання інколи використовуються препарати, що звичайно використовуються в лікуванні онкологічних захворювань – так звані «цитостатики», препарати, що порушують утворення білих клітин крові, які відповідають за інтенсивність запальних процесів в організмі людини, напр., Мітоксантрон, Азатіоприн, Циклофосфамід, та ін., хоча ефективність більшості з цих препаратів остаточно не доведена.
В той же час, ці препарати можуть мати ряд потенційно серйозних ускладнень лікування і побічних дій. Тому у разі їх використання лікар і пацієнт повинні чітко визначитись, чи перевищує можлива користь від їх застосування можливі негативні наслідки такого лікування.
На теперішній час лише Мітоксантон вважається достатньо вивченим і є офіційно ухваленим для лікування швидко прогресуючих форм РС, у разі суттєво прискорення прогресування рецидивуючого РС, або при вторинно-прогресуючому РС, коли застосування інтерферонів або глатирамеру ацетата не дозволяє отримати достатнього ефекту у вигляді сповільнення прогресування захворювання.
Що таке моноклональні антитіла?
Так звані «моноклональні антитіла», напр., Наталізумаб (Тизабрі) – є складними білковими речовинами, цитостатиками вузьконаправленої дії, що на відміну від звичайних цитостатиків діють лише проти окремих груп клітин імунної системи, що безпосередньо відповідають за різні ланки патологічного процесу при РС.
Найбільший ефект від такого лікування можна очікувати при застосуванні на ранніх стадіях захворювання. Але ці препарати можуть мати ряд потенційно серйозних ускладнень лікування і побічних дій.
Тим не менше, у частині випадків їх застосування є цілком оправданим незважаючи на можливі побічні дії. Це може відноситись до РС на дуже ранніх етапах, коли застосування моноклональних антитіл може серйозним чином призупини прогресування захворювання (напр., Алемтузумаб), або у ситуаціях так званого «злоякісного» або швидко прогресуючого перебігу РС у разі рецидивуючої та рецидивуючо-прогресуючої форм захворювання. Останнє актуально у випадку Наталізумабу (Тизабрі), який на теперішній час є найбільш ефективним препаратом з офіційно ухвалених для лікування РС, перевищуючи ефективність інтерферонів та копаксону майже у два рази.
Ухвалене (стандартне) протирецидивне лікування
На сьогодні, незважаючи на досить значний перелік препаратів, що використовуються в лікуванні розсіяного склерозу, офіційно ухваленими (в Україні або за кордоном) для лікування ремітуючої форми (рецидивуючо-ремітуючої) РС з метою попередження загострень і прогресування неврологічних порушень при цьому захворюванні є всього шість препаратів, а саме:
1) Копаксон (Глатирамера ацетат)*
2) Бетаферон (Інтерферон beta-1b; Бетасерон)*
3) Ребіф (Інтерферон beta-1a)*
4) Авонекс (Інтерферон beta-1a)
5) Мітоксантрон (Новантрон)*
6) Тизабрі (Наталізумаб)
Вище зазначені препарати вважаються достатньо вивченими, їх ефективність доказаною, а їх можливі побічні дії достатньо рідкими або такими, що не перевищують користь від лікування цими препаратами. Чотири перші з них вважаються базисними (тобто основними, препаратами першої лінії) у лікування розсіяного склерозу.
* в Україні також дозволені для використання неоригінальні аналоги цих препаратів, напр.:
глатирамера ацетат—Глатимер (виробник Індія),
інтерферон бета-1а—Бетабіоферон-1а та Бетфер 1А Плюс (Україна),
інтерферон бета-1б—Бетабіоферон-1б, БЕТФЕР 1б (Україна),
мітоксантрон—Мітолік, Нітрол (Україна).
Нові препарати для лікування РС
Зазначеними препаратами і методиками перелік в арсеналі лікування розсіяного склерозу не закінчується. Триває постійне вивченні даного захворювання і розробка нових препаратів та методик для його лікування, і з часом цілком можлива поява нових можливостей, нових препаратів, що будуть таким ж або навіть більш ефективними при різних формах РС, але з меншим ризиком побічних дій. Деякі з цих нових медикаментів можуть отримати офіційне ухвалення для лікування розсіяного склерозу вже до 2012 р. До медикаментів, що знаходяться на остаточних стадіях випробувань (фаза ІІІ клінічних досліджень), або вже закінчили дослідження, але ще не закінчили процес сертифікації для застосування при РС, відносяться дві основні групи препаратів:
Пероральні препарати, малі молекули, що не потребують застосування у вигляді ін’єкцій, препарати, які нещодавно стали використовуватись для лікування рецидивуючо-ремітуючого РС:
7) Фінголімод (Gilenya, закінчені дослідження, опубліковані результати, у вересні 2010 р., дозволено використання для лікування РС у США) – став першим пероральним препаратом для лікування РС дозволеним у США.
8) Терифлуномід (Aubagio, закінчені дослідження, опубліковані результати, у жовтні 2012 р., дозволено використання для лікування РС у США) – другий пероральний препарат для лікування РС.
▪ Кладрибін (закінчені дослідження, опубліковані результати, у 2010 р. дозволено використання для лікування РС у Росії та Австралії; але заборонений для лікування РС у Європейському Союзі та США).
Препарати, які на теперішній час ще перебувають на стадії вивчення:
▪ Лаквінімод
▪ Фумарин
Моноклональні антитіла:
▪ Алемтузумаб (на даний момент використовується в лікуванні деяких онкологічних захворювань крові).
▪ Окрелізумаб
▪ Даклізумаб
▪ Ритуксимаб (на даний момент використовується в лікуванні деяких онкологічних захворювань крові, в ревматології та деяких інших областях).
Слід зазначити, що препарати, які сьогодні ми використовуємо як офіційно ухвалене лікування (напр, копаксон, інтерферони), ще у 90-х роках ХХ-го сторічча також перебували у якості експериментральних нових препаратів для лікування РС, а тепер є безперечним стандартом лікування РС. Цілком імовірно, що аналогічний розвиток подій очікує і те, що ми сьогодні називаємо новітнім, що перебуває на етапах дослідження і випробування.
На теперішній час застосування такого нового лікування можливе у двох випадках:
1) в рамках офіційно ухвалених клінічних досліджень по вивченню ефективності та переносимості цих препаратів. Звичайно, в такому випадку лікування і досліждення в ході лікування безкоштовні для пацієнта (за рахунок спонсора дослідження), але воно може здійснюватись тільки в установах, що мають відповідні дозволи вищіх контролюючих інстанцій України (Міністерство охорони здоров’я, Державного фармакологічного центру, Центральної комісії з питань етики) та відповідних інстанцій США та/або ЄС (т.я. зазвичай лише інституції цих країн можуть дозволити собі фінансовий тягар таких проектів).
2) «поза їх основним призначенням», і, відповідно, за кошти пацієнта, якщо ці медикаменти використовуються в інших галузях медицини. Лише деякі з цих нових препаратів теоретично можуть бути доступні (дозволені для лікування інших захворювань, напр., алемтузумаб, ритуксимаб).
Всі ці препарати є в тій чи іншій мірі обіцяючими, і, імовірно, в найближчі декілька років всі або частина з них займе свої позиції серед стандарних препаратів для попередження загострень та прогресування РС.
Ці препарати імовірно мають певні переваги перед лікуванням, що використовується сьогодні. З одного боку, так звані “малі молекули” не потребують ін’єкцій, є зручними для тривалого використання, і за попередніми даними їх ефективність не поступається або перевищує ефективність вже ухвалених інтерферонів та копаксону. З іншого боку, найбільш ефективною групою є моноклональні антитіла, ефективність яких (напр, у разі Алемтузумабу та Окрелізумабу) може в декілька разів перевищувати стандартне лікування, але при застосуванні моноклональних антитіл частіше ніж у звичайній ситуації можуть спостерігатись серйозні побічні дії та ускладнення лікування, що інколи можуть бути дійсно небезпечними, у зв’зку з чим їх застосування безумовно потребує спостереження у спеціаліста кваліфікованого у цій області.
Чого слід очікувати від лікування
Реалістичність очікувань від лікування є важливим фактором у протидії хворобі. Важливо розуміти, що хвороба у будь-якому випадку має прогресуючий перебіг, і з часом відбувається більш чи менш виражене наростання неврологічних порушень, у значної частини пацієнтів з часом ці порушення виявляються інвалідизуючими.
Принциповим моментом є те, що вираженість неврологічних порушень, а в кінцевому рахунку інвалідизації, може суттєво відрізнятись у пацієнта, який отримує лікування при загостреннях та протирецидивне у період ремісії, та у пацієнта, який не отримує лікування взагалі, або отримує його невчасно, за неоптимальним планом.
▪ Реалістичним очікуванням від лікування загострення РС глюкокортикоїдними гормонами (напр., пульс-терапія із застосуванням метилпреднізолону 1000 мг внутрішньовенно 1 раз/добу на протязі 3-5 днів) є частковий або повний регрес симптомів, що виникли під час даного загострення.
На ранніх етапах захворювання в результаті лікування нерідко, але не завжди, відмічається значний або майже повний регрес симптомів загострення (повернення до рівня, що був перед загостренням). У деяких випадках після лікування загострення стан хворого може бути навіть дещо кращим ніж перед загостренням.
На пізніх етапах захворювання відновлення частіше є частковим (стан дещо гірше ніж до загострення, але краще ніж під час загострення). Досить рідко стан хворого із загосторенням РС не покращується незважаючи на лікування.
Протирецидивне лікування: тобто інтерферони-бета (Бетаферон, Ребіф, Авонекс), глатирамера ацетат (Копаксон), мітоксантрон, наталізумаб та більш нові препарати (фінголімод, терифлуномід, кладрибін та ін.).
▪ Реалістичним очікуванням при застосуванні протирецидивного лікування, що призначається на невизначено тривалий термін, є зменшення частоти загострень у випадку рецидивуючого перебігу РС та сповільнення прогресування захворювання.
Ефективність більшості препаратів цієї групи досліджена саме при рецидивуючому перебігу РС, і саме при цій формі захворювання ефективність протирецидивного лікування може бути максимальною. Вважається, що ефективність тим більша, чим раніше розпочинається таке лікування.
Крім того, встановлено, що при застосуванні деяких з цих препаратів вже після першої атаки РС може суттєво відстрочувати повторне загострення та прогресування РС (тобто перетворення дебюту, клінічно ізольованого синдрому, на клінічно достовірний розсіяний склероз).
Ефективність цих препаратів може бути обмеженою у разі застосування їх при інших формах РС (первинно- або вторинно-прогресуючих формах), особливо у разі первинно-прогресуючого перебігу захворювання.
Інколи пацієнт вважає, що при застосуванні інтерферонів чи глатирамера ацетату, інших протирецидивних препаратів, йому повинно «стати краще». Таке очікування у більшості випадків є нереалістичним, так як очікуваним ефектом цих препаратів є:
1) зниження частоти загострень;
2) зменшення темпів прогресування захворювання, а не зменшення або зникнення вже наявних стійких (які тривають більше ніж декілька місяців без покращення) неврологічних порушень.
Зменшення неврологічних порушень не є очікуваним ефектом і якщо відбувається, то скоріше є виключенням ніж правилом. Ліцензовані на сьогодні препарати, що використовуються у якості протирецидивного лікування (інтерферони, глатирамеру ацетат, мітоксантрон, наталізумаб) звичайно не зменшують вираженість стійких неврологічних порушень.
Ідеальним варіантом при застосуванні протирецидивного лікування є відсутність загострень та відсутність прогресування захворювання, але такий ефект досягається далеко не завжди. Частіше ефективність полягає у наступному: на фоні лікування відмічаються загострення захворювання, але їх частота може бути суттєво нижчою ніж без данного лікування, або нижчою ніж до застосування протирецидивного лікування. Темпи прогресування захворювання у пацієнтів, що отримують протирецидивне лікування, звичайно є суттєво нижчими ніж у пацієнтів, що не отримують такого лікування.
Коли потрібно розпочинати лікування?
Важливо знати, що незалежно від конкретного препарату максимальний ефект у відношенні зниження частоти загострень та попередження прогресування РС від застосування як базисних (інтерферонів, копаксону), так і новітніх препаратів можна очікувати при їх ранньому і вчасному використанні. Необхідно намагатись отримувати відповідне лікування на якомога ранніх стадіях захворювання, не чекаючи суттєвого, і часто незворотнього, прогресування РС. Типовою помилкою і бідою у протидії розсіяному склерозу є втрачений час.
Досвід використання різних препаратів для лікування розсіяного склерозу вказуює, що має сенс починати лікування навіть у той час, коли діагноз ще звучить як “клінічно ізольований синдром”, тобто дебют або перша атака розсіяного склерозу. У такому випадку можна суттєво відстрочити повторне загострення “клінічно достовірний розсіяний склероз” та прогресування захворювання.
Численні дослідження вказують на те, що втрата часу і використання навіть найбільш обіцяючих препаратів на пізніх стадіях розсіяного склерозу, як правило, не має суттєвого позитивного впливу на його перебіг (на відміну від лікування на його ранніх стадіях).
Центр запальних та демієлінізуючих захворювань нервової системи